視光小彭

視光系畢業快七年了，終於要開始閱讀雙眼視的原文書了~

選了一本大家可以一起看的電子書(PDF)，是奧比斯的免費資源

http://www.orbis.org.tw/Default.aspx?cid=6259&lang=3

http://telemedicine.orbis.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193

今後將會陸續發表此書的閱讀筆記，請多多指教!

Ch 13 - Examination of the Patient - III

本章節講述斜視患者在視覺上的特性、症狀與適應現象。

SENSORY SIGNS, SYMPTOMS, AND BINOCULAR ADAPTATIONS IN STRABISMUS

正常對應的斜視患者若不抑制，視線偏移越多，複影分越開，兩眼對應點對應不同影像，發生視覺競爭，看似重疊，此現象稱為視覺混淆(confusion)，如下圖所示。

      為了避免視覺混淆(confusion)，視覺系統可能發展出抑制(suppression)而習慣單眼視(monocular vision)，或發展異常網膜對應(anomalous correspondence)成為偏心注視(eccentric fixation)。年幼的持續性、共動性斜視患者經過長期抑制可能導致弱視(amblyopia)。抑制的區塊大小與強度取決於兩眼視覺刺激的強弱差異，例如要去抑制就必須降低利眼接收的視覺刺激強度，弱眼視力越好，利眼影像需要減弱的程度就越少。對於有眼神經肌肉異常者的視覺狀態檢測必須包含下列層面:(1) the presence of confusion and diplopia, (2) the presence and degree of suppression, (3) the presence and degree of amblyopia, (4) the type of interocular relationship present (normal and anomalous correspondence), and (5) the patient’s responsiveness to disparate retinal stimulation (stereopsis). 

C12，Examination of the Patient - Motor Signs in Heterophoria and Heterotropia

此章節講述頭眼位置觀察、視線偏移測量、動眼能力評估。

斜位與斜視的動眼特徵(MOTOR SIGNS IN HETEROPHORIA AND HETEROTROPIA)

一.眼與頭部位置觀察(Inspection of the Eyes and Head Position)

1.眼瞼與瞼溝觀察(Inspection of the Lids and Lid Fissures)

C11, Examination of the Patient - Preliminaries

此章節闡述雙眼視功能檢測中的初步檢查。

初步檢查(PRELIMINARIES)

一.問診(History)

問診最好能夠親自做，因為這是開啟溝通與建立信任的管道，在問診過程中也能同時進行外觀與行為的觀察，詳細且有技巧的問診可以帶來許多幫助診斷的重要資訊。

Ch 10 - Symptoms in Heterophoria and Heterotropia and the Psychological Effects of Strabismus, p. 153-157

此章節討論斜位與斜視的症狀，以及斜視所帶來的心理影響。

一.視疲勞與複視(Asthenopia and Diplopia)

斜位的人雖然可以仰賴自身的動眼能力而享有正常雙眼視覺，但是這種情況可能會引起各種不適(discomfort)，也就是所謂的視疲勞症狀(asthenopic symptoms)或複視(diplopia)。患者通常將這些症狀歸咎於過度用眼(eyestrain)，並且在不同人身上有不同的抱怨，例如眼睛充滿血絲或眼紅(redness)，眼睛有一股沉重感(heaviness)，眼睛會乾(dryness)、會痠(soreness)，眼睛或在眼睛的周圍會痛(pain)，甚至是在前額或枕骨部位發生頭痛(headache)，比較特別的還有胃部不適(gastric symptoms)與精神虛耗(nervous exhaustion)。大部份的視疲勞患者是對近距用眼有抱怨，並且表示只要避免近距工作就能舒解他們的症狀。由於用眼容易疲累(fatigued)，有雙眼視症狀的人可能演變成一個拒絕唸書與學習的人。

雖然幾乎每個人都有斜位量，但是卻只有少數人有抱怨，這是因為雙眼視症狀要在多方面因素的綜合影響下才會出現。

C.9 Etiology of Heterophoria and Heterotropia

本章節詳細分類視線偏移(斜位&斜視)的病理原因，並以多重原因造成偏移為總結。

一.視線偏移的直接原因(Factors Responsible for the Manifestation of a Deviation):

     (A)融像異常(Abnormalities of Fusion Mechanism):

1.引起嬰幼兒內斜視的動眼融像缺失(DEFECT OF MOTOR FUSION IN INFANTILE ESOTROPIA)

CH8，125~133

Classification of Neuromuscular Anomalies of the Eyes

視線偏移是眼球神經與肌肉功能異常的表徵，因此這些異常可大致分成兩類。1.隱性偏移(latent deviations)，即Heterophoria/phoria，斜位/隱斜視，是指能夠雙眼注視(融像)，在打破融像後會顯現出視線偏移(斜位量)，例如可觀察到半透明遮眼棒後的眼睛發生偏移。2.顯性偏移(manifest deviations)，即Heterotropia/tropia/strabismus/squint，斜視，指無法雙眼視(融像)，在打破融像後會出現更多或更少的視線偏移(斜視量)。

眼位(position of rest)是指眼球的休息位置，分為相對的(relative)與絕對的(absolute)兩種。相對眼位是指打破融像，放鬆眼外肌時的眼球休息位置；絕對眼位是死亡後或深層麻醉時的眼球位置。因此，絕對眼位又稱為解剖(anatomical)或靜態(static)眼位，而與絕對眼位的特徵相較，相對眼位又被稱為作用(functional)或生理(physiologic)眼位，且根據相對眼位本身的定義又被稱為去融像(fusion-free)、隱斜(heterophoric)或分離(dissociated)眼位。兩者比較起來，大部份人的絕對位置比相對位置更開散、更上揚。

正位(orthophoria)是指在去除融像狀態下，看無限遠處視標時，兩眼視線是平行的，且看較近距離時，無論哪個距離都能做正確對應距離的聚合量。事實上正位的概念非常不實際，幾乎每個人或多或少都會在不同距離上表現出偏移的視線，只是有些量少到測試者沒辦法測出來。因此站在臨床統計的角度上反而認為具有些微的斜位量才是正常現象，且無法單純由斜位來判定此人會不會有雙眼視困擾，必須進一步比對其它數據才能評估，例如融像範圍。

P1 C5 P85

The Near Vision Complex看近時眼球所做的三個獨立動作合稱為近三聯運動(near vision complex)，包括調節(accommodation)、聚合(convergence)、縮瞳(pupillary constriction)。

引起調節的刺激是模糊的網膜影像，傳入途徑同視路徑一路到皮質的17區與19區，傳出由EW氏核(Edinger-Westphal nucleus)沿動眼神經(cranial nerve III)經睫狀神經節(ciliary ganglion)到睫狀肌(ciliary muscle)。調節量是公尺距離的倒數，以屈光度(diopters，D)為單位，視標距離倒數是聚焦所需的調節量，稱為調節需求(accommodation demand)，注視者爲了聚焦而付出的調節量，稱為調節反應(accommodation response)，視標距離過近時，需求大於反應，影像無法聚焦成清晰影像的臨界距離點，稱為調節近點(near point of accommodation，NPA)，放鬆調節時，沿聚焦光線回推至理論空間的光源位置，稱為調節遠點(far point of accommodation，FPA)。位在空間中，近點與遠點之間的光源，其發射光線進入眼睛後，可藉由調節反應聚焦於網膜上，稱為調節範圍(range of accommodation)；比近點近，比遠點遠的光線，超過調節能力的限制，無法剛好聚焦於網膜上。將近點與遠點的距離(公尺)倒數相減所得到的屈光度大小即為此眼的調節幅度(amplitude of accommodation，AA)。

當雙眼聚合的幅度相當時，稱為對稱聚合(symmetrical convergence)；若不相當，稱為非對稱聚合(asymmetrical convergence)，以注視點與雙眼轉動中心連線中點的連線是否垂直來判定。

雙眼注視位在雙眼中線上的光源所需的聚合需求(convergence requirement)以稜鏡量(prism diopter, 符號為標在數字右上角的小三角形)為單位，以100公分遠處的1公分偏移量定義為1個稜鏡度，其計算方式為視標到雙眼轉動中心連線的垂直距離倒數乘以雙眼轉動中心距離，但臨床上省略為視標到雙眼眼表(或眼鏡鏡片表面)平面切線距離(公尺)，或是為了更精準分別再加上0.015公尺的眼表到轉動中心平均值或0.027(0.015加0.012的頂點距離)公尺，再乘以瞳距(interpupillary distance, PD)(公分)，例如40公分處視標對瞳距65公厘的人有2.6(小三角)的聚合需求。雙眼發揮最大聚合能力時的雙眼視線交點稱為聚合近點(near point of convergence, NPC)，以10公分為標準值，通常比NPA為近，受老化的影響不明顯。

Part 1, Chapter 4, Page 52

Physiology of the Ocular Movements

一些應用在眼球運動的基礎動力學概念:

所有的球體運動皆由兩種基礎運動組成: (1)translatory movements:沿著前後軸(Y)往前後、沿著水平軸(X)往左右、沿著垂直軸(Z)往上下平移。(2)rotary movements:在垂直軸、水平軸、前後軸上的旋轉。臨床上，將眼球旋轉中心(center of rotation)簡化為通過眼球最兩側點(赤道兩端)的連線與視線的交點。旋轉中心、X軸、Z軸在赤道面。

基本眼球運動(cardinal movements of the eye)有四，沿垂直軸旋轉的內轉(adduction)、外轉(abduction)與沿水平軸旋轉的上轉(elevation or sursumduction)、下轉(depression or deorsumduction)。其它單眼旋轉(ductions)還有沿前後軸旋轉的內旋(incycloduction)、外旋(excycloduction)。旋轉後的眼球有各種不同方向性的停留位置，其中以正視前方假想為旋轉前的方向位置，設為一級位置(primary position)，內轉、外轉、上轉、下轉之後的方位設為二級位置(secondary positions)，其它斜向的旋轉設為三級位置(tertiary positions)。

  Part 1，Chapter 2，Page 7

此章講述雙眼視覺與空間知覺。

空間上一物體的位置(physical (objective) space)被看到在哪裡(visual (subjective) space)是取決於受到光刺激的網膜單位(retinal elements, retinal points, or retinal areas)與中央窩的相對位置，與物體實際位置(光源位置)無關。例如以手指隔眼皮從外眥輕推眼球，物體實際上沒動，但是看到的物體會動，而被手指推擠(動)的網膜因為缺乏光刺激，對應在視野上的就是一個盲區(推外眥對應內眥)。

不同網膜單位通過節點會對應到空間中不同方位，而定義出不同的視覺方向(visual directions)，即節點與網膜單位的連線(lines of directions)，在線上的所有空間中物體對觀察者有相同視覺方向，被看到在同一方位，只是有前後順序之差。其中，中央窩與節點連線為principal line of direction，線上空間中物體位在受測者的principal visual direction，周邊其它網膜單位則對應有secondary lines of directions，線上物體位在受測者的secondary visual directions。

周邊網膜單位對應的周邊影像能夠引發saccade(側眼瞄到，看過去，正視)，引起動作的潛在能力(retinomotor value)被定義為越周邊網膜越強，中央網膜為0，中央窩被視為retinomotor center or retinomotor zero point。但是網膜單位的外圍是互相重疊的，鄰近單位的活化對自己卻是抑制，所以上述定義的對象須為對接收單獨明顯與週遭有強烈對比投影的網膜單位較完整。

Part 1, Chapter 1, Page 3

此書第一部份將介紹視覺與動眼系統的合作。第一章是概論。

The Eyes as a Sensorimotor Unit，這裡的eye泛指眼球與其附屬器，

可想而知，當然是感覺(sensor)與運動(motor)皆俱的器官。

sensor system就是在說視知覺；motor system是指附屬於眼球上的肌肉會依從sensor system傳達的指令做動作，幫忙充分發揮視覺功能(主要是為了清晰&單一視)。