Ch 13 - Examination of the Patient - III

本章節講述斜視患者在視覺上的特性、症狀與適應現象。

SENSORY SIGNS, SYMPTOMS, AND BINOCULAR ADAPTATIONS IN STRABISMUS

正常對應的斜視患者若不抑制,視線偏移越多,複影分越開,兩眼對應點對應不同影像,發生視覺競爭,看似重疊,此現象稱為視覺混淆(confusion),如下圖所示。

13-01 Confusion & Diplopia

      為了避免視覺混淆(confusion),視覺系統可能發展出抑制(suppression)而習慣單眼視(monocular vision),或發展異常網膜對應(anomalous correspondence)成為偏心注視(eccentric fixation)。年幼的持續性、共動性斜視患者經過長期抑制可能導致弱視(amblyopia)。抑制的區塊大小與強度取決於兩眼視覺刺激的強弱差異,例如要去抑制就必須降低利眼接收的視覺刺激強度,弱眼視力越好,利眼影像需要減弱的程度就越少。對於有眼神經肌肉異常者的視覺狀態檢測必須包含下列層面:(1) the presence of confusion and diplopia, (2) the presence and degree of suppression, (3) the presence and degree of amblyopia, (4) the type of interocular relationship present (normal and anomalous correspondence), and (5) the patient’s responsiveness to disparate retinal stimulation (stereopsis). 

一.  Confusion and Diplopia

      視覺競爭的結果下,只有較強勢的刺激被反應成影像,所以很少斜視患者抱怨視覺混淆(利眼影像持續勝出);相反地,因為強勢的刺激在兩眼都反應成影像,所以常有人抱怨複影的存在。然而臨床上有許多患者對複影的定義與視光師不一樣,所以對於複影的抱怨必須先確認影像是否真的分開(請Pt畫出來,並且在一眼前用垂直稜鏡強迫分離融像,讓Pt感受一下真正的影像分離)。若確定是複視就要分辨是單眼就發生或雙眼才發生。

1.Monocular Diplopia

不同於上述的複視觀念(一眼仍正常對應一個影像,只是兩眼對應了不同影像),一隻眼睛看到多重影像的病理症狀叫做視物顯多症(polyopia),可能單眼發生或雙眼皆發生。依原因可分為下列兩大類:(A)眼屈光介質異常(針孔能消除重影):最常見於初期白內障患者,因為晶體硬化造成各皮質層折射率差異增加,原本平行的入射光通過晶體後變成多個不同角度的出射光,並在網膜成多個像。偶而也因為淚膜、角膜、玻璃體等其它介質異常或人工晶體的晃動而發生。較少見的例子是上瞼對角膜的壓力造成屈光異常。屈異有時也讓人看到多個影像,例如看月亮,但大多時後只能看到重疊的模糊影像,與視物顯多症看到的明顯重影不同。(B)視知覺異常(重影不被針孔消除):腦部創傷、腦血管中風。重度弱視患者在遮蓋治療的過程中可能短暫出現視物顯多症。 

2.Binocular Diplopia

大多由最近發生的(後天)眼外肌麻痺或其它眼神經肌肉異常造成的。先天或早期發生的斜視,若手術後有殘留的偏移,影像可能落在原本建立起的抑制區外,導致雙眼複視。有固定注視眼的單側性斜視患者,若突然改變注視習慣,得以改用偏移眼注視,因為原本慣用的主利眼抑制較差,可能會感覺到複影,此稱為fixation switch diplopia。未矯正不等視或是鏡片度數的改變也可能在交替注視時發生複視。異常角的改變、術後或長時間遮蓋,造成網膜回復正常對應,也可能讓斜視患者突然產生複視。當網膜起皺紋,使得黃斑部的感光細胞較周圍的不規則時,因為雙眼有正常的周圍融像,而中央無法融像,患者可能感到雙眼注視影像形狀不一(視物變形症,metamorphopsia)或因為對應問題有注視偏移而發生複影,此情況只能以遮單眼的方式解除複影。為了外觀的考量可戴上用特殊的半透明遮蓋貼紙(Bangerter foil)遮掉一眼的眼鏡,或是戴遮蓋用隱形眼鏡。異位網膜或玻璃體對黃斑的牽引造成的感光細胞密度改變(在網膜上,某些地方的感光細胞被分散,有些被攏聚)可能導致兩眼物像不等(aniseikonia),而看到一大一小的影像(複視)。若是沒有斜視或其它病理原因,可能只是單純地查覺到生理性複視的存在。

13 Bangerter foil13 bangerter foil on glasses      

二.  Suppression

1.Mechanism and Seat

抑制機制與弱視、異常網膜對應一樣,只在小時後(視覺發展中)能建立起來,可塑期(sensitive period)大多在8~9歲之前。

2.Clinical Features

除了少數交替性斜視患者的例子有全視野抑制之外,幾乎所有斜視患者的抑制都是區域性的,在抑制區外仍能展現雙眼視覺功能(雖不是融像,但視覺混淆、視覺競爭也是正常雙眼視的一環)。大部份斜視患者的偏移眼會有兩個抑制區(functional scotoma),一個在對應偏移眼中央視野的黃斑位置,是為了避免視覺混淆(anticonfusion suppression scotoma),另一個是注視眼注視視標在偏移眼投影所在的網膜區塊,是為了避免複視(antidiplopic suppression scotoma,又叫做fixation point scotoma)。若偏移量大,兩區可能融合在一起。

13-03 Suppression Scotomas  

可交替注視的斜視患者,其雙眼皆能發展出抑制區,不管哪眼注視,另一眼就會發生抑制。但是抑制其實並不局限於只發生在偏移眼,當偏移眼黃斑受刺激時,在注視眼黃斑附近或周圍視野也可能出現抑制(注視眼所受刺激較小,敗於視覺競爭當中)。

13-04 Alternating foveal suppression  

3.Tests for Suppression

(1)Binocular Perimetry and Haploscopy

將兩眼影像以濾色片、柱狀鏡、偏光片或光柵做區分,或是兩眼直接個別給予不一樣的視標,再搭配各式用來測視軸的儀器或道具,改變被抑制視標的位置,找出抑制區的範圍。但是要注意視標控制融像的效果不同,測得的稜鏡量或視角會不同,其中以偏光鏡與光柵測得區域最接近實際用眼時的抑制區範圍,因為對周邊融像刺激的控制最小。例如Travers以鏡子控制偏移眼的點光視標位置,讓受測者注視帶有刻度屏幕的中央視標,以受測者在屏幕上看到光點的位置即可對應距離得到受抑制的視野區塊範圍。

13-05 Suppression scotoma measurement with Travers  

(2)Prisms

如下圖,注視眼戴紅濾片,在偏移眼前放置稜鏡,找出白光點剛投影到偏移眼抑制區外所需的稜鏡量,藉由不同方向的稜鏡可得知大概的抑制範圍。

13-06 Suppression scotoma measurement with prisms  

(3)The Four-Prism Diopter Base-Out Prism Test

13-07 4 BO test  

 上述方法抓不到發展出ARC的microtropia,如圖,當ARC發生在另一眼時,其反應與另一眼抑制相同;若ARC發生在測試眼,會有version,與測試眼無抑制的反應相同。

Striated glasses test of Bagolini:可測得並分辨a foveal (central) suppression scotoma in orthotropic patients or a fixation point scotoma in microtropes.

Polaroid test:專門設計來測central suppression scotoma.

(4)Monocular Visual Acuity Measured Under Binocular Conditions

使用投影機中搭配偏光鏡的視力表(Project-O-Chart),在雙眼視的情況下以一張slide同時測量右眼VA、左眼VA、雙眼VA,若雙眼VA與較佳單眼VA一樣,代表可能有foveal suppression.

(5)The Worth Four-Dot Test

可用來測試是否有周邊網膜上的抑制區(antidiplopic suppression scotoma/fixation point scotoma),但是惟有搭配cover test的結果才能發揮它的臨床價值。當CT測出有斜視時,4-dot可給予偏移眼對應視標的網膜是抑制或複視的訊息,但是當CT結果為斜位時,做4-dot就沒意義,因為戴上紅綠眼鏡之後,沒有可供雙眼bifoveal fusion的視標(白點是一紅、一綠的視覺競爭),融像環境較嚴峻,可能得到平時雙眼視覺正常的斜位者發生抑制的結果。此外,兩者都抓不到ARC。因為CT是輪流單眼以黃斑注視,只能測得代表眼球(視線)偏移角度的它覺角(angle H),必須與von Graffe test或其它複視原理測試的眼位值,即代表兩複影偏移角度的自覺角(angle S),做比較得到代表視覺方向偏移的異常角(angle A),才知道有無ARC。或是直接做後像測試量視覺方向(異常角)偏移量。4 dot則是無法區分有融像反應的人(看到4點)是否是正常對應還是用異常對應點對應。

13-08 Worth 4-dot test  

關於抑制的存在與否、位置範圍、深度強弱的測量都有一個共同的致命缺點,就是無法完全模擬平時用眼的視覺環境,因此不同測試有不同結果,而各測試所得到的結果當然也都與實際用眼時的抑制狀況不同。例如red-green spectacle, polarizing filter, screen-and-mirror arrangement, phase difference haploscope, Bagolini striated glasses,透過這些影像分離的方法看東西都不自然。

4.Suppressing Versus Ignoring a Double Image

斜視無複視不能直接判定其斜視是小時後就發生且發展出了抑制或ARC。因為較年長的小孩或成人雖然視覺系統已穩定,不會發展抑制、弱視或ARC,但是有些患者可以忽略複影的存在,尤其是偏移量大,複影距離較遠的case。對複影的忽視可分為兩步驟,先是心理層面上不要去注意它,就像是一般人沒去注意生理性複視一樣,接著生理上對沒被注意(被忽略)的視覺刺激就會在視覺訊號傳入的過程中不斷地抑制,減弱對其的反應,視覺上就像消失了一樣。

5.Measurement of Depth of Suppression

抑制的強弱可簡單地降低注視眼刺激強度來測試,如下圖具有不同深淺紅濾片的棒子,注視眼透過越深色的濾片才看到複影,代表抑制越強(深,英文用deep來形容)。

13-09 Red filter ladder  

三.  Blind Spot Mechanism

早期被學者提出內斜者可能利用盲點消除複影,但是盲點範圍很小,且看不同距離時偏移眼要如何像維持注視一樣將視線維持在盲點(如何以看不見的東西引導維持視線在看不到東西的位置)?後來有人提出早期發現的現象應該是ARC,而不是利用盲點消複影,目前的證據顯示盲點消複影是不可行的。

四.  Anomalous Correspondence

異常網膜對應是指兩眼黃斑對應視野有不同的視覺方向,又或者說注視眼的黃斑與偏移眼周圍網膜上一點對應視野有一共同視覺方向,此現象與一般的兩眼黃斑對應不同,故稱之異常。異常對應的發生並不局限於斜視或有斜視病史的人(曾經是斜視),研究發現一般人在用力聚合時給雙眼視覺系統帶來的強大負擔(binocular stress)也會造成一時的異常對應現象。

斜視患者可能的網膜對應:

(1)正常網膜對應(normal retinal correspondence, NRC):黃斑對應黃斑,兩眼黃斑有共同視覺方向,視覺方向無偏移(異常角A=0),視線偏移(它覺角H)與複影偏移(自覺角S)相等。

13 NRC

(2)異常網膜對應(anomalous retinal correspondence, ARC) - 協調的異常對應(harmonious anomalous correspondence):非黃斑對應,視覺方向偏移(異常角A)等於視線偏移(它覺角H),無複影(自覺角S=0)。是知覺適應(避免混淆與複影又得到雙眼視)最成功的結果。

13 harmonious anomalous correspondence  

(3)異常網膜對應(anomalous retinal correspondence, ARC) - 不協調的異常對應(unharmonious anomalous correspondence):異常角A小於它覺角H,適應下的視覺方向偏移未完全補足視線的偏移,異常點位置不夠遠,仍有複影(S=H-A)。是最常發生的一種不協調異常對應。

13 unharmonious anomalous correspondence  

(4)異常網膜對應(anomalous retinal correspondence, ARC) - 不合常理的異常對應類型一(paradoxical anomalous correspondence Type I):適應下的視覺方向偏移超過了視線的偏移(A大於H),異常點位置過頭,複影反而出現在視線偏移的反方向位置(S小於0,S為負,顳側偏移為負)。

13 paradoxical anomalous correspondence Type I  

(5)異常網膜對應(anomalous retinal correspondence, ARC) - 不合常理的異常對應類型二(paradoxical anomalous correspondence Type II):視覺方向往視線偏移的方向偏移(A大於0,A為正),適應下的異常點方向錯誤,複影偏移不減反增(S=H+A)。

13 paradoxical anomalous correspondence Type II  

1.Basic Phenomenon and Mechanism

下圖為斜視患者做紅濾片測試的可能反應。

13-10 Red filter test 

2.Tests

(1)Afterimage Test

指示受測者單眼注視視標,視標兩側有裂隙,以水平方向打一道閃光,再換眼以垂直方向打一道閃光。測試前提是黃斑注視,所以必須注意視線是否有保持在視標上。在暗環境可以感覺到亮後像,稱為positive afterimage;在亮環境有暗後像,稱為negative afterimage。兩眼各別用後像標記出黃斑對應視野中的視覺方向(裂隙之間),可能結果如下圖。此法好處是後像位置不受閃光前後的眼球位置所影響,惟有交替性斜視患者交替使用異常對應點注視或黃斑注視才會有後像位置改變的情形。視覺方向外偏內斜者有交叉的複後像(圖B),視覺方向內偏外斜者有不交叉的複後像(圖C)。

13-14 afterimage test  

(2)Striated Glasses Test of Bagolini

為了讓受測者在更自然的視覺環境下接受測試,減少檢測結果與實際用眼情況的誤差,Bagolini設計了條紋鏡片。條紋眼鏡是平光鏡片組成,不影響調節狀態,且鏡片上的平行條紋不會明顯改變視力或空間知覺。將條紋鏡片分別以45度與135度放置於試鏡架上,注視一點光源,斜視者可能反應如下圖所示(圖D敘述不知為何為esotropia,可能是因為投影在異常點與黃斑之間才有相反視覺方向,變成crossed是eso,但是沒特別註明應該還是在說一般情形,黃斑注視的eso視線偏移應該有不交叉的複視)。

13-15 striated glasses test  

(3)Testing With the Major Amblyoscope

先以交替遮蓋測得它覺角,再用弱視鏡測自覺角,兩者差異為異常角。

13-16 RC test with amblyoscope    

(4)Diplopia Test

先測它覺角,再用diplopia test with a red filter測自覺角

(5)Testing With Projection Devices

先測它覺角,再用Lancaster red-green test, Polaroid projection method of Burian, and the phase difference haploscope of Aulhorn測自覺角

(6)Foveo-Foveal Test of Cuppers

注視眼看Maddox cross中央光點,偏移眼以visuscope(類似眼底鏡)由觀察者主動將星號投影在黃斑上(避免一般後像測試,沒有辦法強制受測者正確用黃斑注視),結果如下圖。

13-17 foveo-foveolar test  

3.Evaluation of Tests

斜視患者的視覺狀態統計結果在不同文章中有非常大的出入,原因主要在於測試方法或環境的不同,以及受測者本質上的不同,例如不同斜視患者,有人ARC比較強,有人抑制比較強,面對不同測試的不同視覺環境(disssociating effect)就可能有同於或不同於平常的表現,此外,外斜與內斜的表現也可能不一樣,不同實驗的受測者族群,內斜有多少,外斜有多少都不一定,所以在許多研究結果之間對斜視視覺狀態的分佈統計有很大的出入。例如下表結果顯示對同一個斜視患者使用不同網膜對應測試可能有不同結果,外斜用條紋眼鏡特別容易測成NRC,可能是因為條紋眼鏡分離左右眼視覺的影響最小,測試下的視覺環境最自然。

13-T2 RC test comparison

13-18 dissociating effect of RC tests     

4.Neurophysiologic Basis

ARC是以原本就存在的神經連結發展的,不需新生神經元做不同對應。

5.Suppression and Anomalous Correspondence

抑制與ARC在共動性斜視患者身上是可能共存的。先有抑制才會發展ARC,尤其是斜視量少的人;而量越大則是越容易發展並保有抑制,不進一步發展ARC。

6.Development and Clinical Picture

ARC的發展除了必須以視覺系統尚未定型為基礎,還需要足夠時間的持續刺激才能建立起來,因此越早斜視、越固定的偏移量與注視行為,越容易有ARC。異常角是以HARC為目標往偏移角方向漸漸增大的,術後也觀察到異常角慢慢減退的現象(仍在可塑期)。已同時建立起NRC、ARC的間歇性斜視患者只要改變注視行為即可在正常與異常對應之間快速變換。特意改變ARC患者的注視行為時(強迫用偏移眼注視),網膜對應可能一時變回NRC,這技巧(Walraven technique)被應用於視覺訓練中。

ARC斜視患者在術後可能發生paradoxical diplopia(同後像測試或弱視鏡看到的相反複影),如下圖,原本內斜的人因為ARC對應的空間方向改變,反而有交叉的複視;外斜的人反而有不交叉的複視。這現象通常數日或數週之後會逐漸消失。

13-20 paradoxical diplopia eso

13-21 paradoxical diplopia exo

也有術後殘留視線偏移導致先天正常對應與後天異常對應同時顯像而在偏移眼發生單眼複視(monocular diplopia)的情形,患者平日用眼會看到三個複影(binocular triplopia),通常在新的複影刺激下,舊複影(ARC)逐漸消失,只留下新複影,回複NRC。此過程可分成(1)ARC,(2)ARC與NRC共存(視覺競爭),(3)NRC。依據手術年齡、視覺適應力、ARC強度、用眼習慣,有些人可以回復NRC,有些人停滯在(1)或(2)。至於有些術後有殘留偏移卻沒有經歷新的複視的例子,被解釋為視線位置接近黃斑對應視線,而黃斑周圍網膜區塊都能與注視眼黃斑對應(point-to-area relationship),所以沒有經歷適應過程,直接使用兩眼黃斑對黃斑(雖然不是完全對準的點對點)的NRC。反過來說,網膜點對面的對應特性也是為什麼非持續性斜視(遠近不一)在適應下能夠發展ARC的原因。對ARC不強的人可以人工方式(改變視覺環境或用眼方式)誘發單眼複視。

13-22 binocular triplopia  

7.Quality of Binocular Vision in Anomalous Correspondence

ARC患者不但與NRC一樣能以分離影像(retinal disparity)為刺激誘發融像運動,且有比一般人更廣的水平向單一雙眼視覺範圍(pseudo–Panum area),但是融像性聚散較不正確,且速度較慢。ARC或偏移量少的斜視患者通常能保有一定程度的立體視(usually less than 120 minutes of arc),所以為了享有較好的雙眼視覺,同時有抑制與ARC的人可能會為了使用ARC而遷就不自然的頭部姿勢。

8.Prevalence

ARC較常發生在先天內斜患者身上,其次是先天外斜,垂直向較少。

9.Theories

ARC的建立是知覺為了彌補動眼(眼球位置)錯誤,以未成熟的NRC為條件,在先天或早發性斜視患者身上發生的一種視覺適應現象。此適應的目標與結果就是重建視覺方向,讓患者得以偏移的視線行使雙眼視覺。早期視訓師對於消除ARC的熱忱造成了許多患者由較弱的雙眼視變成煩人的複視,以至於不得不以單眼視生活(遮一眼),以避免惱人的複視,因此,目前對於ARC患者以不全矯正(保留部份,但不傷雅觀的偏移)以維持ARC為最佳的矯治訓練結果。

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  • 鈞
  • 請問
    您對於眼底鏡檢查的使用原理是否有相關資訊?
    因目前對於這個問題實在找不出解答......一個頭兩個大中......
  • 訪客
  • 小彭老師翻的很棒! 加油