C12,Examination of the Patient - Motor Signs in Heterophoria and Heterotropia

此章節講述頭眼位置觀察、視線偏移測量、動眼能力評估。

斜位與斜視的動眼特徵(MOTOR SIGNS IN HETEROPHORIA AND HETEROTROPIA)

一.  眼與頭部位置觀察(Inspection of the Eyes and Head Position)

1.眼瞼與瞼溝觀察(Inspection of the Lids and Lid Fissures)

瞼溝就是指雙眼皮的摺痕,想像出一條內外眦的連線,以目測瞼溝的相對長度(假設兩眼內外眦連線一樣長)與方向,若是兩眼瞼溝長度不一,較短那眼的上直肌可能有問題,以至於上瞼上抬能力表現較差,受測者可能有眼瞼下垂(ptosis),又或者只是因為眼球位置偏下轉(hypotropic position)而有假性眼瞼下垂(pseudoptosis)(下圖A的OD),利用適當的視線引導,讓兩眼在同一水平比較時兩眼瞼溝寬度差會消失(下圖A的OS與圖B的OD比)。

12-01 pseudoptosis  

比較瞼溝寬度分別在看左與看右時是否有改變可以判斷是否可能為唐氏症(retraction syndrome/Duane Syndrome)。下顎在動或是講話、咀嚼時,瞼溝寬度若改變可能是馬克斯甘顎動性眨眼症候群(jawwinking phenomenon of Marcus Gunn)。

 A pattern內斜的患者有倒八字型,像蒙古人種的(Mongoloid)瞼溝。

 A esotropia with mongoloid lid fissures

V pattern內斜患者有八字型的,與蒙古人種相反的(antimongoloid)瞼溝。

V esotropia with antimongoloid lid fissures  

臉部不對稱的人常常伴隨兩眼一高一低的瞼溝,甚至兩隻眼睛看起來就是一高一低的,因此外觀上像有斜視一般。瞳距(interpupillary distances, PD)大小也會令人看起來有斜視,太大看起來像有外斜,太小會看似內斜。較簡單客觀的斜視判斷方法應該是由眼白面積來推斷黑眼球位置,以目測視線是否偏移。但是單從黑眼球位置來判斷是否斜視是容易造成誤判的,例如內眥贅皮(epicanthus),在內眼角的半月形皮膚皺摺,其寬度因人而異,甚至在同一個人的雙眼上都不一定一樣,若擋到內眦就會使人看起來像有內斜視(內側眼白看起來相對少很多),即所謂假性斜視(pseudostrabismus),贅皮會隨鼻梁的發育而逐漸消失。臨床上可將贅皮往鼻子方向拉緊,可確認是否為假性斜視(下圖)。

12-02 pseudostrabismus

2.眼球位置測量(Position of the Globes—Angle Kappa)

眼球位置需要依靠各種不同意義的軸線來定義。光軸(optical axis)是通過角膜與晶體,兩者光學中心的虛擬直線,在節點與視軸的交角稱為angle alpha,代表視線(軸)在眼球光學系統中偏軸的程度。光軸與視軸在轉動中心的交角稱為angle gamma,代表著注視時眼球光學系統在眼球位置方面表現的偏移,較無意義。瞳軸(pupillary axis)是通過瞳孔中心與角膜垂直的虛擬直線,視軸(visual axis)是注視點與對應中心視野的網膜對應點(通常是黃斑)的連線,視線與瞳線的夾角就是kappa角,也被稱為angle  lambda,代表著該眼在看東西時從外觀上看,眼球有多歪。上述虛擬軸線中只有kappa角有臨床方法可以大略觀察到。

12-04 definition of angles  

Kappa角的測量在臨床上是無法直接觀察到視線過瞳孔平面的位置,所以以角膜反光點取代。大部份人的瞳軸與眼底的交點是在黃斑的稍微鼻側、下側位置,而角膜反光點大多出現在角膜中心的微鼻側,定義為正kappa角,而在顳側的定義為負kappa角(下圖),負kappa角雖少見,但並不代表眼睛不正常,而只是遺傳上的弱勢(少數)。有過多正kappa角的人,在一般人身上(正常網膜對應)會讓眼球在外觀上外偏,看起來像有外斜視,在斜視者身上會讓外斜更顯眼,讓內斜較不明顯;kappa角過負會有相反效果。12-05 definition of angle Kappa   

kappa角大小除了受到先天瞳孔中心位置的影響,也可能因為後天的黃斑位置改變而受影響,例如高度近視患者可能伴隨黃斑往鼻側移位,造成假性斜視(Pseudoesotropia)。網膜病變造成對黃斑的牽引力常發生黃斑往顳側移位,因此kappa角變更正,有假性外斜視(pseudoexotropia)。異位黃斑(ectopic macula)還可能伴隨其它網膜疾病發生,例如犬蛔蟲網膜炎(Toxocara canis retinitis)、先天性網膜皺摺(congenital retinal folds)。垂直方向的kappa角通常是由網膜疤痕(retinal scar)引起的黃斑垂直移位所造成(下圖)。

12-06 ectopic macula  

指示受測者注視單一光源(筆燈最方便),觀察角膜表面反光點與角膜頂點的相對位置來評估注kappa角的方向與大小,比較單眼注視與雙眼注視時的反光點位置變化來評估斜視量,可簡單選擇一遠一近兩種距離做就好。因為對偏移量的精確度不高,且較小的偏移量不容易用肉眼觀察到,通常只用在配合度不好或是年紀太小無法維持注視其它測試中使用的調節性視標的受測者身上。較準確的測量工具有ophthalmophacometer與major amblyoscope。若不先左右輪流單眼注視光源,先記憶個別的kappa角,就直接雙眼注視,容易忽略許多細節造成誤判。例如一眼的kappa角相對較大,在雙眼注視時即使沒有斜視,雙眼反光點位置也會不對稱而被誤判成有斜視。在臨床上,若斜視患者希望自己的雙眼在外觀上看是正的,就直接觀察雙眼注視時的kappa角,以此偏差角做為視線偏移修正量的參考,以過矯或少矯的修正,保留剛好補償kappa角的斜視量;若患者是希望將視線導正而非外觀上的眼球位置擺正,那就必須將單眼的kappa角保留,以單雙眼的kappa角差異量做為視線偏移修正量參考。

12-03 angle kappa

3.頭部位置觀察(Observation of Head Position)

頭部位置的異常,例如下巴上抬、下縮,臉往左右偏,或是頭往左右肩偏,大多代表著可能有大量的視線偏移,但少部份也可能是其它與視線偏移無關的眼疾,例如未矯正屈異、異常網膜對應,或非眼科的疾病,例如胸鎖乳突肌的纖維化(fibrosis of the sternocleidomastoid muscle)、單側聽力喪失(unilateral hearing loss)、心因性斜頸(psychogenic torticollis)。除了直接由外觀上來判斷頭部位置異常的方向與量,也可使用cervical range of motion(CROM) device做更準確的頭頸偏角測量。

因為視線偏移(斜視&斜位)而偏頭的人大多是屬於非共動性斜視,尤其以眼外肌麻痺患者居多。因為眼球在特定位置才表現斜視,所以容易不自覺地轉動頭部,往容易融像的方向偏頭,增加雙眼協調,避免複視。例如表現A pattern的人可能習慣抬下巴,V pattern的人習慣縮下巴;右眼外直肌麻痺患者可能習慣將臉偏右。若是改變頭部位置也無法融像,有的人反而選擇反向偏頭,讓斜視偏移量達到最大,形成較容易抑制的大量偏移影像,然後只專注使用一眼,抑制另一眼。

有共動性視線偏移的人因為任何注視角度都一樣偏,所以只有在下列情況才會有頭部位置異常。1.雙眼注視時發生震顫的人(manifest-latent nystagmus)可能在某個角度能有較輕微的震顫或消除震顫,因此習慣偏頭。2.單眼嚴重弱視的人,越是專心注視,越容易不自覺的偏頭,以其過度強勢的主利眼視物。

二.  視線偏移確認(Determination of Presence of a Deviation—Cover and Cover-Uncover Tests)

單憑外觀來判斷有無顯性的視線偏移(斜視)是不夠客觀與準確的,因為表面上的眼睛歪斜可能是斜視以外的其它原因所造成,例如內眥贅皮(epicanthus)、五官不對稱、kappa角大...等,因此對於眼睛看起來歪斜的人必須進一步測試才能確認是否是斜視造成。臨床上簡單常用的方法就是遮蓋測試,主要有下列幾種:

1. Cover test:用來測試注視時,視線是否有顯性偏移。對有斜視的人遮蓋其注視眼,此時患者會感覺到自己注視在視標的旁邊,偏移眼為了重新注視需要往偏移方向的反向做運動,與此同時,被遮蓋的原注視眼會一起跟著做同向的雙眼共軛運動(Hering’s law)。因此對於顯性偏移者,遮蓋注視眼會看到另一眼(非遮蓋眼、偏移眼)的移動。

12-08 cover test

使用兩支半透明遮眼棒(translucent occluders)同時遮住雙眼,將調節性視標霧化成非調節性視標,觀察放鬆調節後斜視量是否減少,以分辨是否為大量未矯正屈異所引起的調節性斜視。

12-11 translucent occluders

2. Indirect cover test:對於年紀非常小而無法配合cover test的小朋友,因為抗拒遮眼,可改以在眼睛的一段距離外擋住視線,觀察其行為反應。固定遮擋同一眼視線幾次,若小朋友連續幾次都會馬上試圖推開遮擋物,另一眼可能有顯性偏移。若擋住視線時小朋友表現出搜索的行為(視力較另一眼差),甚至另一眼有震顫的話,代表很可能有弱視。

12-10 indirect cover test  

3. Cover-uncover test:視線是隱性偏移的人可雙眼注視並融像,因此必須遮一眼以破壞融像,停留足夠時間(至少數秒)讓眼球儘量回到休息眼位,當遮眼棒拿開時,受測者因為視線偏移,視標反光刺激到黃斑旁,因此感覺到分離的影像(複視)而刺激融像性聚合,原被遮眼為了重新注視(融像)會做與偏移方向反向的運動。對隱性視線偏移者(斜位),解除遮眼時,原被遮眼會移動。

12-09 cover-uncover test  

4. Cover-uncover test with a Spielmann occluder:使用半透明的遮眼棒可直接觀察到破壞融像後的偏移運動,更容易診斷斜位。

5. Alternate cover test:遮單眼破壞融像,讓被遮眼放鬆顯現隱性偏移,此時快速移動遮眼棒(維持破壞融像,避免有任何瞬間的融像),改遮另一眼,原被遮眼會為了重新注視而移動,因為雙眼共軛運動,新的遮蓋眼顯現偏移。如此交替遮蓋可以觀察到兩眼每次都要重新注視而反複一左一右的移動。視線外偏者(斜位 or 斜視)的雙眼會與遮眼棒同向移動,受測者也會感覺到視標與遮眼棒同向移動;反之,內偏者雙眼與視標影像皆與遮眼棒反向移動。交替遮蓋的應用在於使用稜鏡粗估視線偏移的量。在偏移眼(俱有側性的斜視)或任一眼(無側性斜視、斜位)前放置目測所需的稜鏡量,在交替遮眼的過程中,遮另一眼,觀察uncover眼是否因為偏移量幾乎等於稜鏡量而沒有動,再遮回測量眼,在遮眼棒下調整好稜鏡量後再改遮另一眼,觀察測量眼運動,重複動作至找到有眼球運動的兩個方向最小稜鏡量,取中間值為偏移量。同時有水平與垂直兩種方向偏移時,先測量水平偏移的量,再以水平偏移被水平稜鏡補償的狀態下測量垂直偏移量,內外旋轉偏移無法以遮蓋法測量,但是可以用弱視鏡(amblyoscope)測。

 12-12 alternate cover test  

6. Prolonged occlusion test:視線回到眼位所需的遮眼時間因人而異,有些人需要遮到半小時以上,因此與一般只遮數秒的手法比較,需要遮較久的都歸類為此方法,大多在測量最大垂直偏移量時使用。 

12-13 measuring prism

為了讓小朋友專心注視視標以保持視線穩定以及控制調節,可以在壓舌棒兩頭貼卡通貼紙,一頭圖案測一眼,利用小朋友辨識圖案的時間做遮蓋動作。

12-14 cover test target  

有些測試者為了空出雙手甚至將視標貼在眼鏡中梁上。

12-15 cover test target 2  

共同注意事項:

1.為了減少調節浮動引起的聚合浮動,增加測試準確度,視標越能夠控制調節越好(俱備細節),例如視力較差眼能看清楚的最小視標(調節性視標)。

2.左眼、右眼都要輪流遮蓋過,以分辨側性(單側、雙側、交替)了解患者的注視行為,例如斜弱視患者固定使用利眼而為單側性斜視。

2.至少測試遠、近各一,兩種距離,以分辨為持續性或非持續性。

3.每種測試環境至少做3次以上,以分辨是否為間歇性。

4.搭配double H以了解其共動性(共動、非共動),非共動性垂直斜視再接著用3 steps(比較視線位置在哪邊有較大視標偏移,看左右,看上下,頭靠左右肩的內外旋)診斷,可以簡單用筆燈(或再搭配濾片)以自覺式找出最大偏移位置,但若需要測出偏移量就要搭配遮蓋測試。

12-17 CT outside primary position  

5.為了要了解在非主要視線位置上的偏移量,可使用deviometers在固定9方位做測量。如此才能在不同視線位置上,重複取同一位置測量,比較特定視線位置的偏移量變化,例如手術或訓練前後。

12-18 deviometer  

遮蓋測試的應用限制:

1.對偏心注視者無法量到將視線移到黃斑上的真正偏移量。

2.稜鏡量越高,光學品質越差,實際量與標示量差異越大,拿偏造成的誤差越大。此外使用的方法也會造成誤差,例如塑膠稜鏡的平面應與視線垂直,內外旋轉的偏位會造成誤差。

3.配戴有度數眼鏡鏡片者,視線偏離光心時的稜鏡會干擾測量,近視鏡片會增加測量到的偏移量,以抵銷鏡片的稜鏡;遠視鏡片會減少測得的偏移量,研究指出要超過5 D的鏡片才有顯著影響。

4.觀察者的眼力。平均只能看出超過3~4個稜鏡度偏移者的重新注視眼球運動。

5.對於重新注視時有兩段以上運動者(超過又回頭)無法準確測量。

6.對有震顫者無法測量。

三.  視線偏移測量(Measurement of Deviation)

1.遮蓋稜鏡測量(Prism and Cover Test)

內容在前面已敘述過。

2.弱視鏡測量(Measurement with the Major Amblyoscope)

視軸測定器(haploscope)是早期用來研究調節與聚合關係的儀器,視標的角度、前後、上下位置都可調整。

4-17 haploscope  

弱視鏡(amblyoscope)將haploscope的視標改為固定位置,並加上正鏡片來抵銷調節需求,因此較為簡便,適用於臨床診斷的目的。除了在測量視線偏移量上比遮蓋測試準確之外,還可以測量到內外旋的偏移。

12-19 major amblyoscope

同視機(synoptometer)是更新的設計,它補足了弱視鏡只能測量主要視線位置上之偏移量的缺點,對於非共動性的斜視尤具價值。

12 synoptometer  

remote haploscope:針對使用聚目鏡小孩容易分心的現象做改良,視標與測試者之間為自由空間,以紅外線攝影,在遠距螢幕上用電腦分析偏移情況,具有測量更快速、更準確的優點。

12 remote haploscope  

3.角膜反光測試(Corneal Reflection Tests)

角膜反光測試是藉由first Purkinje image(眼屈光系統中最容易觀察到的反光位置之反光,即角膜表面上的反光)的位置來判斷視線偏移量,其臨床價值在於補足遮蓋測試的缺陷,對那些無法做遮蓋測試的人進行大略的偏移量測量,例如偏移眼無視力(盲眼)或視力很差(弱視眼)無法藉由注視視標穩定視線者,又或者年紀太小,無法維持注視到有足夠觀察時間的小朋友。因為沒有特別去控制聚散運動(視標細節==>調節、視標大小==>注視點位置),所以臨床應用上受到限制,不如遮蓋準確。測試方法有以下幾種:

1. Hirschberg test: 100多年前由Hirschberg開始使用的測量方式,直接對反光位置與瞳孔中心線性距離進行目測(無視kappa角),再以1 mm對7度視角(22個稜鏡度)的簡單公式換算偏移量。必須注意要在受測眼的正前方(垂直通過瞳孔平面的中心)進行測量,以免有視差,讓誤差過大。

12-20 Hirschberg test  

2. Objective strabismometry: 以直尺測量反光位置與瞳孔中心的線性距離(相對於順著角膜弧度的角膜表面上距離),再以上述公式換算偏移量。 

3. Prism reflex test: 由Krimsky提出,又稱為Krimsky test。在注視眼前加稜鏡至偏移眼反光回到與注視眼kappa角反光對稱的位置,直接以所加稜鏡量做為偏移量。

12-21 Krimsky test  

4.反光攝影(Photographic Methods)

同樣以角膜反光位置來判斷偏移量,只有改善目測誤差,原理上的缺陷仍存在。此外還能同時觀察 the fourth Purkinje images,來篩檢可能導致弱視的因素,例如斜視、介質混濁、屈異(但是沒有控制調節)。技術上只是將Bruckner Test看到的角膜反光與眼底反光拍成照片,應用性不大。

5.眼底鏡測試(Bruckner Test)

應用於嬰幼兒的斜弱視篩檢。於雙眼正前方一公尺遠處,以直接眼底鏡同時照射雙眼,觀察雙眼角膜反光位置對稱性,以及瞳孔內的眼底反光是否一樣亮,若有斜視,偏移眼較亮(越偏越亮)。接著再單眼單眼輪流照射,檢察是否有弱視,在雙眼介質都清晰的前提之下(預期雙眼網膜照度將會相當)觀察瞳孔大小與對光反應,單眼弱視除了雙眼瞳孔大小不一或縮放反應強弱不同(眼生理發展越遲緩對光反應越弱),還可能會表現注視運動(單眼追光源,即轉動眼底鏡時利眼跟著轉動)。實驗數據顯示眼底反光不對稱常常於小於10個月的正常嬰兒身上觀察到,因此Bruckner Test對於幼兒斜視篩檢的準確性受到質疑。

6.自覺式測量(Subjective Tests)

a.複視測試(Diplopia Tests (Red-Glass Test and Others))

複視抱怨通常發生在後天眼肌麻痺或急性共動性斜視患者身上。若斜視發生的早,患者通常會發展成異常網膜對應或單眼抑制。在對應正常的前提下,共動性偏移量可直接由複視影像的相對位置來判斷。為了知道分離影像是否交叉,還需要紅濾片的輔助。為了進一步測量到斜位、間歇性斜視(特別是間歇性外斜),必須使用深紅濾片(顏色加深、周圍光度降低),讓注視眼看不到紅點以外的東西,以免光源周邊影像刺激融像運動。複視困難者(容易抑制)優先對非抑制眼使用濾片(暗紅影像容易抑制),測試前輪流遮眼,先個別感覺(看)紅色與白色光源的樣子,有了印像比較容易維持複視(消除抑制),若效果不好可以將濾片與10或15個稜鏡度的垂直稜鏡合併使用,讓網膜影像避開抑制區(suppression scotoma),強迫發生複視。

12-22 diplopia test  

比較方便的做法是使用Maddox cross。注視眼透過紅濾片注視十字中心的光源,請受測者描述紅點的位置,在規定距離測試時,數字即為偏移量稜鏡度。對於不太會描述紅點位置的小朋友,可直接用手在縮圖紙上比出剛剛紅點在Maddox cross上的位置,這方法可以將測試年齡降至4歲左右。搭配垂直稜鏡,對小朋友將會更容易分辨紅點與數字相對位置,輪流使用BU、BD可以double check,如果有其它年齡層的受測者說辭反覆可疑,也可以這麼做。

12-23 Maddox cross

對於非共動性斜視患者,可搭配使用一張稱為diplopia fields的透明卡紙來測試不同視線位置上的偏移量。卡紙上有對應50公分測試距離的稜鏡刻度,受測者單眼戴濾片,雙眼同時注視卡片中心的光源,一手用筆燈點出紅點(複影)的位置,保持卡片位置,藉由指示受測者轉頭來測試不同視線位置上的視線偏移。下圖中只有左上的第三視線位置觀察到兩眼明顯不對稱,左眼看耳側無法上提,紅點在下,受測者為左眼上直肌麻痺導致的非共動性左眼下斜視。

12-24 diplopia fields  

為了更準確的判斷複影的位置可將濾片改用馬篤氏鏡(Maddox rod),光點會由一條條平行的柱狀鏡發散為直線光源,改變柱狀鏡方向即可測量水平與垂直不同方向的偏移。搭配遮蓋加稜鏡至線在點上的方法可在任意距離測量偏移量,或在固定距離使用有稜鏡刻度的卡片直接判讀。

12-25 Maddox rod H  

12-26 Maddox rod V  

其它還有許多利用複視測量偏移的類似道具,例如Maddox wing test(下圖)、綜合驗光儀(heterophorometer)。

12 Maddox wing test  

b.視軸測試(Haploscopic Tests)

與複視測試不同的地方在於兩眼各別注視一個視標,在正常網膜對應的前提下,由兩眼影像位置或重疊所需稜鏡即可測出偏移量。為了區別與分離兩眼的視野,不同測試方法可能使用不同視標、互補色視標搭配對應的濾色片眼鏡、偏光投影、光柵投影(phase difference projection)等不同技術。

12-27 Haploscopic test  

Lancaster red-green test: 受測者戴上紅綠眼鏡,有一紅一綠兩支投影筆,測試者拿一支投影筆在棋盤般的投影屏幕上打出一條線(投影筆前端有柱狀鏡),讓受測者以另一支筆投影出重疊的線,依照兩者相對位置(上下、左右、內外旋)與偏離的距離,再考量測試距離可得偏移方向與量。因為雙眼都可以看到棋盤上的線,所以最好能將周邊亮度降低,減少注視點周邊的融像刺激,既然無法完全避免掉融像刺激,就不適用於斜位或間歇性斜視的測量,對眼肌麻痺者較適用。

12-28 Lancaster red-green test  

Hess screen test: 與上述方法類似。

12-29 Hess screen test  

7.旋轉偏移測量(Measurement of Cyclodeviations)

a.複影位置測量(Qualitative Diagnosis Based on Position of Double Images)

基於網膜影像與所見視標方向顛倒的基礎,只要破壞融像讓受測者產生複影,或對無複影者(抑制)交替遮蓋,讓受測者能比較兩眼個別所看到的視標是否旋轉即可大略知道旋轉偏移的程度。例如注視一水平擺放的尺,若看到尺分岔,就先交替遮蓋分辨哪眼視線有偏,再請之畫出兩尺位置(怕講錯或聽錯),尺偏移的角度即為視線偏移的角度。

12-30 Cyclodeviations  

b.雙馬篤氏鏡測量(Maddox Double Rod Test)

兩眼個別使用一紅一白的馬篤氏鏡,記號對準90度軸(phoropter or trial frame),兩水平線若不平行(可加垂直稜鏡將線上下分離,較容易比較),就轉動馬篤氏鏡將較傾斜的線,調整至與另一線平行,轉動前後的軸度差即為旋轉偏移量。例如下圖中右眼前的紅色馬篤氏鏡由90度轉到約97度,代表右眼視線有大約7度的外旋偏移。重複做2~3次測發生頻率。交替紅白測側性與注視偏好(主利眼)。將筆燈移到不同視線位置測共動性。若要測量到較接近最大量的偏移(正常網膜對應者的眼位)可以改用兩個紅色馬篤氏鏡,再搭配較低的環境亮度,減少視標週邊影像的融像刺激。

12-31 Maddox double rod test  

c. Bagolini Striated Glasses

原理同上,只是將點光源轉為線條的鏡片不同。

12 Bagolini glasses  

d. Major Amblyoscope

調整儀器旋轉視標至交替遮蓋時眼不動。

e. Ophthalmoscopy and Fundus Photography

由旋轉斜視患者的眼底可觀察到偏位的黃斑,根據黃斑與視盤相對位置可粗估偏移方向與量。較準確的測量方法是以裂隙燈加正片(ex. +60 D lens)觀察眼底,打上一條水平裂隙光,轉動至光條穿過視盤中心下1/3視盤直徑處與黃斑中心,所轉角度即為偏移角度。

12-32 Fundus of cyclodeviated eyes   

f. The ‘‘New Cyclo Test’’

戴紅綠眼鏡從卡片上一系列不同旋轉角度的紅綠半圓中選出相對成圓的一組(自覺),各組半圓上都有標示旋轉角度。

g.暗點測量法(Scotometry)

與眼底觀察同理,旋轉偏移者的生理盲點位置也會表現旋轉偏位。

h. Determination of the Subjective Horizontal or Vertical

一個古老卻簡單的方法。在空白處呈現任意斜線(偏水平),將受測者頭部(雙眼)擺正固定,單眼注視線條,並轉動直線至受測者覺得水平了,量角器測得的轉動量即為該眼旋轉偏移量。

8.垂直偏移測量(Measurement of Dissociated Vertical Deviations, DVD)

Bielschowsky將視線的垂直偏移分為以下4大類:(1) true comitant hyperphorias and hypertropias, (2) dissociated vertical divergence (alternating sursumduction), (3) paretic vertical deviations, and (4) vertical deviations in the right and left half of the field of fixation caused by primary overaction of an inferior oblique muscle.診斷與辨別的方法將在第18章裡討論。

9.偏頭測試(The Head Tilt Test)

 在主要視線位置參與旋轉動作的上、下直肌與上、下斜肌,若其一麻痺,注視正前方時向左、右肩偏頭會表現不同程度的垂直偏移。對差異不明顯者可搭配稜鏡遮蓋測試比較出較細微的差異。

12-34 Head tilt test  

四.  動眼協調評估(Examination of the Motor Cooperation of the Eyes)

1. Ductions and Versions

單眼眼球運動測試(Ductions):遮單眼,注視筆燈或其它視標(無須控制調節),將視標往8方位平順移動,牽引視線到每個方向的最遠位置,觀察該眼轉動程度是否正常。可以角膜反光位置監控或自己感覺視線是否正確維持在視標上。也可以大約從外觀上直接判斷內、外轉的程度是否與一般人相當,如下圖。

12-35 Duction test

較準確的測量方法是使用透明的尺以輪部邊緣測量線性移動量,此法稱為limbus test of motility。

12-36 Limbus test  

雙眼共軛運動(Versions):建議使用筆燈,在主要視線位置上,左、右眼角膜反光對稱的前提下,將筆燈往8方位平順移動,注意移動筆燈的瞬間,偏移眼可能不會與注視眼同時移動,而會較慢行動,有時甚至不是做version而是做vergence,到達第二、第三視線位置時,若反光變得不對稱,代表有一眼有過度或不足的轉動。大多人認為測versions較有臨床價值,因為ductions可以依靠一時的強迫出力達到正常表現,容易忽略掉較輕微的視線偏移(眼球轉動程度異常),但是對於兩眼眼球運動能力都異常者,以正常單眼做比較的versions將會失去準確性。

Patients with esotropia (infantile or accommodative) and alternating fixation or with manifest-latent nystagmus可能會表現crossed fixation (or tripartite fixation),如下圖所示。

12-37 Crossed fixation  

做水平versions時,內轉那眼可能伴隨上提,此現象可能是單側,也可能是雙側的,稱為strabismus sursoadductorius (upshoot in adduction)。可能原因如下: (1)overaction of the inferior oblique muscle, (2)paralysis of the contralateral superior rectus muscle, (3)dissociated vertical deviation, (4)certain forms of Duane retraction syndrome, (5)excyclotropia of the involved eye, and (6)atopic muscle pulleys.反之水平versions時,內轉眼伴隨下轉的現象稱為strabismus deorsoadductorius (downshoot in adduction)。可能原因如下: (1)overaction of the superior oblique muscles, (2)paralysis of the contralateral inferior rectus muscle, (3)atopic muscle pulleys, and (4)Duane retraction syndrome.

2. Measurement of Vergences

a. Measurement With Prisms

以雙眼融像為起點,逐漸增加稜鏡,改變融像刺激,眼球為了維持融像將會隨視標虛像移動。當融像破裂,發生複視(影像分離)或單眼抑制(眼球突然往回頭方向轉動,如下圖)時,所加的稜鏡量為破裂點(break point),代表著該方向融像能力的極限值(融像範圍,fusional ranges)。融像破裂後,逐漸減少稜鏡量,當影像重新融像或抑制眼重新注視(回復雙眼注視)時,所殘留的稜鏡量稱為回復點(recovery point),與破裂點的差值越小,代表重新融像的能力越好,兩者差值通常介於2~4個稜鏡度。測試過程中發生影像模糊時的稜鏡量稱為模糊點(blur point),代表著能調節而聚焦清楚的極限。

12-38 Break point (turn out)  

Vergences是一種不自主的緩慢運動,因此稜鏡的改變量必須平順緩慢地增加(不要斷斷續續的)才能正確誘導運動,較不會在能力完全發揮之前就提前破裂,接近極限時增加速度的影響尤其明顯。為了達到此目的,最好能使用rotary prism而非傳統的稜鏡棒或自由稜鏡(一顆一顆的稜鏡)。量越大或持續越久的融像刺激,刺激移除後,對眼外肌的神經衝動量的後續影響越強(肌肉痙攣),且回復時間需要越久(生理上的適應現象),造成張力性聚散(眼位)的改變,可能導致接續的反向聚散能力測量有明顯誤差,因此最好能先做所需測量稜鏡較小方向的聚散能力測量,又因為垂直方向的測量被發現可以打破水平方向的稜鏡適應現象,所以建議先BI後BO,兩者之間穿插一個垂直向測量(兩者之後各一個垂直測量)。

聚散範圍的個體差異即使是在一群正常人之間也頗大,因此並沒有一個特定的數值能代表是否正常,但是大部份的人有如下的相似趨勢: 聚合大於開散,垂直方向的聚散又明顯小於兩者,近距水平聚散較遠距的大。統計上,較能視為正常的最小遠距聚散能力是聚合20個稜鏡,開散6~8個稜鏡度,垂直聚散3~4個稜鏡度,旋轉聚散則是介於8~22度角(受視標大小影響較其它方向的聚散明顯),但是這些數值是與正視(雙眼視線水平直視前方)(從0個稜鏡度開始算,但這之前已克服了斜位量,若有的話)比較,只能看出受測者的融像儲備大小,無法單獨判定雙眼視功能是否運作正常。例如長時間上斜肌麻痺,尤其是從小開始的人,有些垂直融像範圍甚至可以超過20個稜鏡度而沒有視覺上的困擾或只抱怨長時間閱讀會不適。本人就遇過一個這樣的大學生,但是他不想動手術,也不願意在眼鏡上加稜鏡,因為外觀上眼睛會一高一低(鏡片後的影像全往上飄移),所以只好叮嚀他注意閱讀時間與間斷休息,若無法以行為改善近距用眼不適就配一副近用加垂直稜鏡的眼鏡。

b. Measurement With a Major Amblyoscope

起點為眼位,所測值為最大聚散幅度,而非融像儲備。藉由轉動儀器兩臂測量水平聚散幅度,移動或轉動視標分別測量垂直與旋轉聚散幅度。

c. Fusional Movements Elicited by Peripheral Retinal Stimuli in Strabismus

對習慣性單眼抑制的共動性斜視患者,必須刺激到比抑制區更周邊的網膜才會有生理性複視,也才能催動融像運動,因此可以眼位為起點,選用周邊融像視標測量聚散幅度。

3. Near Point of Convergence (NPC)

聚合近點可以簡單地以一視標,在兩眼中間的垂直平面上,稍低於兩眼水平的高度,從視標可融像的位置(建議30~40公分處),慢慢將視標往受測者雙眼前移至一眼跑開(他覺式測量)或看到複影(自覺式測量),該位置至兩眼球轉動中心連線中點的垂直距離即為聚合近點。跑開那眼為非主利眼,所以NPC也被拿來測主利眼(注視行為)。NPC正常值為8~10公分,比5公分近,視為過度,比10公分遠,視為不足。聚合不足者的NPC可能為25、30公分或更遠。第一次做測量的人可能有一次比一次好的表現(可訓練),而CI的人則是每況愈下,所以NPC建議至少做3次以上,也避免受測者在單次測試中強使自主性聚合來達到正常值(實際上平時看東西是常常聚合不足的)。給予越全面的聚合刺激,能測得越小的NPC,例如使用調節性視標測得的NPC小於使用非調節性視標測得的NPC,所以通常是使用非調節性視標來剔除調節性聚合,並避免誘發更大的自主性聚合(視覺刺激較少)。為了降低自主性聚合的影響,可以在利眼放置深紅濾片搭配昏暗環境,以點光源做視標,剔除周邊融像刺激,並減弱視標的融像刺激。使用濾片做NPC測試的實驗有下列發現:(1)聚合正常者用不用濾片的結果類似,都在正常值範圍內,而CI的人兩者表現有差異,而且可能差很多。(2)兩者差異越小,NPC過遠程度越小者,訓練的速度與效果越好。(3)對CI的訓練過程中,濾片NPC應縮短得較快,最終兩者除了都要在正常值內,還要差不多。

12-40 Objective measurement of NPC

聚合能力好壞的評估,除了看聚合的最大值之外,還要了解維持聚合動作的能力。Drop convergence test:當NPC做到回復點時,繼續移遠視標到一特定距離的位置,例如40公分的閱讀距離,告知受測者視標將被拿開(drop),並要求維持著該聚合量的眼球位置。除了空間中沒有注視視標可引導聚散運動,還要避免被生理性複視催動融像,這需要強大的自主性。

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