C11, Examination of the Patient - Preliminaries

此章節闡述雙眼視功能檢測中的初步檢查。

初步檢查(PRELIMINARIES)

.問診(History)

問診最好能夠親自做,因為這是開啟溝通與建立信任的管道,在問診過程中也能同時進行外觀與行為的觀察,詳細且有技巧的問診可以帶來許多幫助診斷的重要資訊。

A.家族病史

家族成員中關於斜視、弱視、高度屈異的情況。

B.個人病史

媽媽生產時有無特殊情況?是否有早產或難產?出生體重是否過輕?何時開始注意到有斜視?自始至終是否都是同一隻眼偏斜?起初是持續性的還是間歇性的?疲累或生病時是否變更嚴重?看遠時更明顯,還是看近時更明顯?注意看或放鬆看是否有更好或更壞?斜視發生之前是否有受過頭部外傷或是發生抽蓄(中毒)現象等意外?肌肉運動能力的發展是否正常?之前是否接受過任何斜視矯治?若是急性的斜視應該向患者確認是否複視?持續發生嗎?看近看遠是否程度不同?一般民眾可能將複視誤解成模糊或是重疊的影像,因此直接拿一個稜鏡讓其感受複視是最佳的確認手法。也建議直接輪流遮單眼確認是某一眼單眼複視、兩眼都有單眼複視或雙眼複視。

.幼兒視力檢測(Assessment of Visual Acuity in Children)

A. 新生兒視力(Estimation of Visual Acuity in Infants)

臨床上,新生兒視力檢查的重點並非在於左右眼的視力值是多少,而是確認兩眼視力是否存在,以及兩眼視力是否相當。可直接觀察幼兒是否固定使用某一眼,是否特別討厭遮住某一眼,然後比對眼底是否正常來評估弱視存在的可能性。

1.視動震顫(OPTOKINETIC NYSTAGMUS)

吸引新生兒的注意力去看轉動的黑白直條滾筒,若是能看到黑白分明的線條就會因為連續的追視躍視循環動作表現出類似眼球震顫的左右來回運動,即所謂的視動震顫反應。拉遠距離至失去視動震顫反應,再以線條的寬窄與距離換算出視力值,但是失去反應也可能是因為喪失注視興趣,所以只能是大約的最高視力值。若是始終沒有視動震顫,除了可能是因為視力不足之外(發展遲緩問題或近視度數問題),也可能是因為動眼發育遲緩的關係(滾筒轉太快或追視與躍視能力不夠)。新生兒的視動震顫視力值應高於6/120。

2.注視偏好(PREFERENTIAL LOOKING)

如圖,眼前有左右兩個視標,一個有線條一個沒有,基於線條比較能吸引幼兒住意力的普遍現象,任意在左邊或右邊(不要始終同一邊就可以)放置越來越細線條的視標,幼兒正前方有一小窺孔可以觀察記錄轉頭的方向與次數,做到左右次數差異不明顯的視標就可推算大概的視力值。研究顯示此方法較適用於4個月內的新生兒,因為小朋友越大注意力越分散,此方法的準確度就越差。利用注視偏好測得的視力值為0 month ==> 6/240;3 months ==> 6/60;3 years ==> 6/6。

11-01 preferential looking  

線條只單純測出解析視力值,而常用的視力表測得的是辨識視力值,因此兩者數值不能放一起比較。正常人用線條測得的視力值較高,在弱視患者身上,兩者差異會更明顯,只用一般視力表測視力將會低估弱視患者整體的視力表現,因為兩種視力標準考驗的是不完全相同的視覺機制。

3.視覺誘發電位(VISUALLY EVOKED POTENTIALS)

交替黑白條紋與無條紋視標,並檢測皮質電位變化,對照視標交替頻率與電位變化頻率是否一致,可由視覺反應來判斷是否能感覺(看)到有一個視標上面有東西,再進一步逐漸改用更密集的線條,對應線條粗細與距離,可得知大略的視力值。皮質電位測得的視力值為1 month ==> 6/120,一歲前可達6/6。

T11-01 VA in infants  

B. 學齡前幼兒視力(Measurement of Visual Acuity in Preschool-Age Children)

常用的視標大多是考驗辨識能力(數字、字母、C、E...),因此通常只能對年齡較大,已經可以接受指示配合測試的學齡前小朋友使用。可以使用E字表的年齡大約從2.5~3歲開始,但是E對學齡前兒童通常是無意義的(沒學過英文字母),所以不容易教懂怎樣配合測試(怎樣比),若一時無法學會,可以請家長代為教導,等學會了比視力之後再回診。實例上發現,將E字表改為手的樣子可以讓小朋友更容易學會比視力,另外,使用以小朋友熟悉的圖騰為設計的視標就可直接測視力,免去教導比方向的麻煩,但是若圖騰是受測小朋友不熟悉的,那就跟用E沒兩樣,失去使用圖騰的意義了。

11-03 preschool vision test  

C. 學齡兒童及成人視力(Measurement of Visual Acuity in School-Age Children and Adults)

從學齡兒童開始可以使用與成人一樣的方法測視力,並且要開始遠、近視力都測。若是遇到兩眼一起看正常,但遮住一眼就會震顫(latent nystagmus)的受測者,因為震顫會干擾單眼視力測量,可先使用足夠度數的正鏡片輪流霧視一眼(能夠使視力下降但不要像遮眼一樣引起震顫),在雙眼同時看、不震顫的狀態下測出更準確的單眼視力。

.屈光測量(Refraction)

對於斜視患者進行散瞳驗光,順便檢查眼底,排除患有影響視力的眼底疾病之可能,例如黃斑疤痕、視神經萎縮...等,避免誤判成弱視。對於非常難以配合檢影鏡檢測的小朋友,與其請父母固定住他的行動,徒增小朋友的恐懼與驚嚇,不如利用餵奶瓶的時候進行檢影鏡與眼底鏡的測量,萬不得已時只好在全身麻醉狀態下做詳細的眼底檢查。屈異不明顯者才建議進行斜視手術,屈異大的斜視患者必需先矯正度數再考量手術的需求性。

散瞳劑使用的方法應參考說明書,依成份、濃度、身高體重而有不同使用方法。預先將藥瓶放在身上加溫,可減少點藥時的刺痛感(冰冷刺激),另外,為了減緩小朋友對於點藥的莫名恐懼,可以先點一滴在手背上,並解釋說沒有事情會發生,例如不會燒起來。點藥時避免距離太高,以免滴下的藥水造成不舒服的感覺,當然也不能近到碰觸眼睛。輕輕拉開著下眼瞼,將藥點在下瞼結膜上,保持拉開下瞼的動作數秒,避免馬上閉眼,以免藥水被擠掉,藥水無法發揮預期效果。點藥後壓著淚小管(眼角與鼻子之間的位置)約30秒,避免藥水從鼻黏膜被吸收,引發副作用。

研究指出新生兒遠視與近視的比例大約為3:1,但是近視大約會在6個月大時趨近於零,而遠視則是從出生開始一直持續緩慢增加,直到7歲才開始慢慢減少,其中內斜患者的遠視度數增加得比外斜患者要多。

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