C.9 Etiology of Heterophoria and Heterotropia

本章節詳細分類視線偏移(斜位&斜視)的病理原因,並以多重原因造成偏移為總結。

一.視線偏移的直接原因(Factors Responsible for the Manifestation of a Deviation):

     (A)融像異常(Abnormalities of Fusion Mechanism):

1.引起嬰幼兒內斜視的動眼融像缺失(DEFECT OF MOTOR FUSION IN INFANTILE ESOTROPIA)

動眼融像(motor fusion)能力足以彌補斜位量而注視有正確視線位置的人,其知覺融像(sensory fusion)不一定表現正常,例如在有高度斜位量的注視位置上,患者常常伴隨著抑制的發生或是表現變差的立體視覺能力,也就是說在勉強雙眼正視的情況下,吃力的動眼融像會造成知覺融像的低下。反過來說,在知覺融像能力發展未完善的嬰幼兒身上,例如視力、對比敏感度、立體視、對分離網膜影像的敏感度...等,即使動眼融像在眼外肌發育良好的情況下是足以將視線做對齊所需的聚散幅度的,但是因為知覺融像差,無法回饋視覺上的訊息給動眼系統,導致動眼融像無法被完美地控制,因此常常觀察到明顯視線偏移的嬰幼兒隨年齡漸長幾乎都能得到正常的融像能力。但是在動眼融像發展遲緩,甚至是發展不全的嬰幼兒身上,內斜視就可能會因為一些先天性的、阻礙了動眼融像發展的因素建立起來而無法自然消失,例如過度的張力性聚合(excessive tonic convergence)、遠視(hypermetropia)、不等視(anisometropia)、聚散運動的神經傳導機制異常(anomalies of the neural integrator for vergence movements),以及其它未知原因。

2.視覺上對融像的干擾(SENSORY OBSTACLES TO FUSION)

例如開完針眼後,遮眼兩天的弟弟出現了交替性內斜,騎車撞樹到頭昏眼花的妹妹,回過神來就出現複視,罹患急性肺炎的阿桑,病好後遺留複視症狀。上述例子中的患者因為一些視覺阻礙、外傷、毒性的原因干擾到原本正常的融像系統,造成斜視,經過長時間的稜鏡處置後,雖然仍有大量斜位,但都能有足夠的融像能力。從病例上雖可以追溯到發生複視的可能原因,但是對於這些原因怎樣造成斜視,造成怎樣的斜視,甚至最基本的問題-同樣的事再度發生在其他人身上是否也會影響其視線位置,目前都不清楚。

3.融像恐懼與複視恐懼(COMITANT STRABISMUS AS A RESULT OF HORROR FUSIONIS AND DIPLOPIAPHOBIA)

融像恐懼(horror fusionis)是一種拒絕雙眼黃斑同時刺激,寧願視線偏移的症狀。臨床病例極少,切確原因不明,有人推測是融像不全,寧願大量偏移後抑制其一而有清楚單一視,也有人說可能是因為視皮質的知覺連結發展問題。複視恐懼(diplopiaphobia)又稱為目的性斜視(purposive strabismus),可能是因為患者討厭出現在中央視野的複影,故意將視線偏移讓另一影像出現在視力較差的周邊視野上,降低其煩人程度。

     (B)Reflexologic Theories

有些學者認為視動反射(optomotor reflex)是經過使用雙眼視覺而鍛鍊出來的一種融像力量,就像視力一樣,過了孩童時期就會失去可塑性,無法正確融像而斜視。

二.視線偏移的潛在原因(Factors Causing the Underlying Deviation):

     (A)Mechanical (Muscular) Theories

眼外肌的結構、長度,肌纖維交錯程度、纖維彈性,肌腱在眼球上的連結位置,眼窩結構與眼窩內組織都是會影響眼外肌作用的因素,研究發現有九成斜視的人都有眼外肌作用問題。

     (B)Structural Anomalies of Extraocular Muscles

     (C)Role of Accommodation and Refraction in Comitant Strabismus

遠視未全矯通常會伴隨內斜位的發生,近視未全矯則是多半引起外斜位。但是未矯正度數與偏移量並非線性關係,AC/A越高,受調節影響越大,偏移越多,但是統計發現未矯正度數越多的人通常有越低的AC/A,所以度數低的人未必就伴隨較少的偏移量。因為調節或者說是屈異的關係造成斜視的人,通常不是聚散能力不足的問題,而是因為融像被破除後,其它斜視因素乘虛而入誘發的,一開始可能只是間歇性的,但時間久了就可能成為一種新的用眼習慣而成為持續性斜視。

     (D)Fixation Disparity

研究顯示內斜位的人多有內偏的注視偏移,而外斜位的人大多伴隨外偏的注視偏移,但是這種關係卻非一定的。反而是聚散運動與注視偏移的方向與量較有一定關係,因此注視偏移頂多只能算是雙眼視覺中的一個生理變量而非斜視的一個潛在因素。

     (E)Other Innervational (Neurologic) Factors in Comitant Strabismus

1.眼外肌麻痺(PARETIC ELEMENTS)

因為眼外肌麻痺而明顯斜視的人通常是因為原本的斜位顯現出來了。

2.腦幹異常(ANOMALIES OF THE BRAINSTEM)

腦幹上的神經核除了整合視覺訊號與眼外肌運動訊號之外,還回饋視覺訊號給前庭,並接收前庭的平衡訊號,因此除了能看到視標知道要動眼,還能依據現在的眼球位置感覺與移動方向的平衡感達到正確的動眼協調。腦幹異常可能會失去動眼的諧調性而出現斜視。

3.聚散異常(ANOMALIES OF CONVERGENCE AND DIVERGENCE)

聚合與開散運動的神經傳導不平衡可能會造成斜視。

4.前庭異常(VESTIBULAR SYSTEM)

前庭異常會引起眼球在閉眼或休息時發生不規則行進方向、不規則幅度、不規則頻率的震顫,大部份人通過知覺融像的幫助得以正常雙眼視,但是如果還伴隨其它潛在危險因子,例如未矯正遠視、融像異常、生理異常...等,就會顯現斜視。

5.視路徑異常(ANOMALIES OF THE VISUAL PATHWAYS)

斜視的患者通常伴隨異常的視動震顫反應,缺乏或是幅度不對稱(optokinetic asymmetry),因此合理推測處理動態視覺的視皮質有功能上的異常,但並非是結構上的異常,而可能是幼時缺乏雙眼視刺激,連帶視動反應未能及時發展,而讓視知覺缺陷成為斜視的可能原因。

     (F)腦部損傷(Brain Damage)

根據統計研究發現下列人群有較高的斜視比率:左撇子或雙手皆慣用的人、心智退化與唐氏症患者、產道難產出生的新生兒、先天心臟病患者、腦麻與早產兒、出生體重輕的孩兒,因此推論腦部異常也可能是斜視的原因之一。影響到動眼融像能力的腦部創傷當然會更直接地引起斜視,臨床上發現,患者通常會先經歷一段時間才感覺到複視的存在(post-traumatic fusion deficiency)。

     (G)胚胎發育異常(Embryopathy)

孕期吸菸根數與酒精攝取量都與斜視比例有顯著正相關,此間接證明了胚胎發展與斜視發生的關聯性。

     (H)臉部與眼窩的變形(Facial and Orbital Deformities)

三.共動性斜視的遺傳理論(Genetics of Comitant Strabismus)

早在四百多年前就有人提出斜視遺傳的論點,許多現代統計研究也指出家族遺傳的可能性,但是切確的基因位置,甚至是簡單的遺傳方式(顯性、隱性或性聯遺傳),目前都還沒有一個定論,所以也有人抱持斜視與遺傳無關的論點。 

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